Prefácio

Desde o lançamento da 1a edição do Medicina ambulatorial, há cerca de 30 anos, a saúde da população brasileira mudou.
A mortalidade infantil caiu mais de 70%, e a expectativa de vida ao nascer da população aumentou 8 anos. Mudanças no perfil demográfico, epidemiológico e nutricional da população brasileira desviaram a carga de morbidade e mortalidade das doenças infecciosas e dos problemas materno-infantis para as doenças crônicas não transmissíveis, hoje responsáveis por 84% da morbidade e 71% da carga total de doença. O serviço público de APS deixou de ser um lugar para atender mulheres em idade fértil e suas crianças, dispensar anti-hipertensivos e fornecer atestados médicos.

Medicina ambulatorial acompanhou essas mudanças. No lançamento da 1ª edição (1991), o SUS estava nascendo, e a Atenção Primária à Saude (APS) era precária. Quem lutava para fazer dela um dos eixos básicos do SUS era, muitas vezes, acuado e desmoralizado. Preparar um livro para esta APS pouco definida e valorizada foi um desafio. Mas nos momentos de lançamento da 2a (1996) e 3ª (2004) edições, o contexto já tinha mudado. Assistia-se à criação do Programa Saúde da Família (PSF) e depois a Estratégia Saúde da Família (ESF), com fortalecimento progressivo da APS no SUS. Na 4a edição (2013), o livro já pôde ser direcionado para uma realidade concreta de uma APS estabelecida em um SUS maduro, com um modelo de cuidado mais abrangente e complexo.

Agora, no lançamento desta 5ª edição, o sucesso da ESF é reconhecido internacionalmente. Avaliações publicadas em revistas de alto impacto demonstram sua efetividade na promoção da saúde e no cuidado das pessoas. O modelo de APS brasileiro, inspirado nas obras de Barbara Starfield, coloca as equipes de atenção primária no centro do cuidado.
Mais de 40.000 equipes de APS estão em ação no SUS. Em paralelo a seu crescimento, a APS ganhou apoios profissional e acadêmico. A Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade fincou suas raízes, cresceu e é hoje uma das principais sociedades médicas do País. Setores e departamentos de Medicina de Família e Comunidade/Atenção Primária foram estabelecidos em faculdades de medicina nas diversas regiões do País. Programas de residência em Medicina de Família e Comunidade se multiplicaram, contribuindo para qualificar as equipes de APS. Programas consolidados e de excelência de nível internacional da pós-graduação brasileira criaram linhas de pesquisa voltadas para a APS. Grandes projetos de telessaúde e de educação a distância foram fomentados para apoiar os cuidados na APS do SUS.

Foi notória, também, a difusão dos fundamentos de epidemiologia clínica desde a 1ª edição deste livro, hoje compondo a grade curricular de cursos de graduação na saúde. O paradigma da medicina baseada em evidências vem apoiando largamente a ações clínicas no País. Assim, a decisão de fundamentar com evidências as condutas clínicas nas várias edições deste livro foi acertada e segue contribuindo para a construção da atual APS brasileira baseada em evidências.

A globalização de conhecimentos e as tecnologias de informação ampliaram a capacidade de buscar evidências para encontrar soluções criativas e lograr maior resolutividade e efetividade. Ferramentas para essa prática, como metanálises que sintetizam dados de vários estudos e diretrizes clínicas, estão amplamente disponíveis. Compêndios de sumários eletrônicos como DynaMed e UpToDate, que fornecem evidências atualizadas, são cada vez mais utilizados. Se na 1ª edição as fontes principais de informação médica eram livros especializados, frequentemente de edições antigas, hoje, com alguns cliques no computador ou celular, resumos de qualquer tópico podem ser acessados.

Esta 5a edição insere-se nesse novo ecossistema de publicações: introduzimos ao longo do livro links (QR codes* na versão impressa) para acesso imediato a documentos, fotos, vídeos, calculadoras clínicas, questionários e escalas de utilidade clínica. Para aqueles que gostam da versão impressa, o livro está divido em dois volumes, facilitando o manuseio. E a versão digital, em epub, também estará disponível, para que o leitor possa escolher aquela que melhor se adapta ao seu dia a dia.

As mudanças nas condições de saúde da população brasileira e no SUS, salientadas acima, fizeram o livro crescer e se qualificar para a realidade brasileira atual. De um texto cuja 1ª edição circulava predominantemente no Rio Grande do Sul, a obra conquistou leitores em todo o Brasil. Na 3ª edição, 30.000 exemplares foram disponibilizados pelo Ministério
da Saúde para as equipes do Programa de Saúde da Família. Das 495 páginas da 1ª edição, alcançou 2.000 páginas na 4ª edição, abrangendo novos tópicos como obesidade, doença renal crônica e demência, inimagináveis como relevantes para um serviço público de atenção primária em 1990. Também na 4ª edição, a abordagem “baseada em evidências” se fortaleceu, e o padrão do GRADE Working Group para informar a confiança sobre o potencial benefício das condutas apresentadas foi adotado.

Nesta 5ª edição mantivemos o uso da proposta GRADE para graduação de evidências, e tomamos a decisão de não explicitar graus de recomendações para as condutas considerando a diversidade de contextos no qual o livro é utilizado. Apresentamos, contudo – quando possível e relevante -, as bases para essas recomendações, notadamente sobre os potenciais benefícios de condutas (p.ex., número necessário tratar e tamanho do efeito). A definição das medidas utilizadas e o significado dos níveis de evidência são apresentados na segunda capa do livro. Um apêndice online, disponível no hotsite do livro (https://paginas.grupoa.com.br/medicinaambulatorial5ed), descreve o processo utilizado na revisão das evidências, cujo objetivo principal foi garantir uma revisão ampla das condutas disponíveis para prevenção e tratamento das condições abordadas em cada capítulo.

Alguns avanços nesta 5ª edição merecem destaque, entre eles, a maior participação de médicos com formação específica em Medicina de Família e Comunidade. Dois especialistas em Medicina de Família e Comunidade, Michael Schmidt Duncan e Camila Giugliani, já parte do grupo de organizadores na 4ª edição, intensificaram sua participação nesta 5ª edição. Suas experiências, ideias e sugestões nortearam a elaboração do livro. Cresceu o número de médicos de família entre autores e coordenadores de seção.

Alguns capítulos novos foram inseridos e uma seção for reestruturada, passando o livro de 195 para 198 capítulos.
Destacamos aqui a adição de dois capítulos de grande atualidade – Doença pelo Coronavírus 2019 (Covid-19) e Saúde Planetária e o Imperativo da Ação Climática para Proteger a Saúde. A seção de Problemas Musculoesqueléticos ficou mais ampla, intitulando-se agora Dor e Cuidados Paliativos. Para tanto, foram inseridos novos capítulos baseados em quadro conceitual atual sobre a fisiopatologia da dor, em especial de dor crônica, um problema que cresce em importância na prática clínica. Todos os capítulos presentes na edição anterior foram atualizados e alguns foram reformulados. Mantém-se como o original da 1ª edição o icônico capítulo in memoriam de Kurt Kloetzel, cujos conceitos, como a demora permitida, continuam relevantes.

Embora o foco deste livro hoje seja a realidade concreta no SUS, a 5ª edição mantém seu olhar para o clínico que pratica medicina ambulatorial fora da esfera governamental. Estima-se que, em 2021, mais de 45 milhões de brasileiros são usuários de planos privados de saúde, e milhões adicionais por planos de saúde de entidades públicas fora do SUS. Serviços estruturados de APS na saúde suplementar estão se expandido, geralmente envolvendo médicos de família e comunidade, dada a efetividade dessa forma de prestação de serviços e a evidente redução de custos. Além disso, o livro será útil para médicos de diferentes especialidades que lidam no dia a dia com problemas clínicos comuns, mas fora do escopo do seu treinamento, e que assumem, muitas vezes, o papel de médico de linha de frente para seus pacientes.

Não podemos deixar de frisar que esta edição foi preparada, fundamentalmente, durante a epidemia de Covid-19. A todos, profissionais de saúde e de apoio, que acharam algum tempo para contribuir para a produção do livro, deixamos aqui o nosso mais profundo reconhecimento. Ficou a tristeza sobre as pessoas perdidas pela Covid-19, mas cresceu a esperança de que tenhamos aprendido sobre a vulnerabilidade de nossa saúde planetária.

Juntos à nossa equipe de apoio e às centenas de autores, expressamos nosso desejo sincero de que o livro facilite e qualifique o trabalho dos leitores. Para os três de nós que iniciaram o Medicina ambulatorial antes mesmo do SUS nascer, é uma satisfação ver a construção sólida atual da APS no Brasil, grande em extensão, equitativa na sua atuação e cada vez mais efetiva na promoção, prevenção e tratamento de doenças. Nosso engajamento no livro visando qualificar esta parte central do SUS trouxe um sentido especial a nossas vidas profissionais.

Bruce B. Duncan
Maria Inês Schmidt
Elsa R. J. Giugliani
Michael Schmidt Duncan
Camila Giugliani